Ansia generalizzata - Centro Ceral

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DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA

Il bambino o l’adolescente con Disturbo d’Ansia Generalizzata soffre uno stato d’ansia costante , spesso relativo a minime situazioni, caratterizzato da apprensione nell’attesa con pessimistica anticipazione di eventi negativi o catastrofici di ogni genere e natura. Nei bambini e negli adolescenti le preoccupazioni riguardano la scuola, la prestazione sportiva; possono essere preoccupati di arrivare in ritardo, di eventi catastrofici come terremoti ed altro. Possono avere paura di perdersi, di non ritrovare la strada, preoccuparsi per malattie o incidenti stradali. I bambini possono essere perfezionisti, zelanti nella ricerca di approvazione a causa di un’insicurezza di fondo. Inoltre, l’ansia generalizzata si manifesta anche con sintomi somatici, quali sudorazione, vampate, batticuore, extrasistole, nausea, diarrea, bocca secca, nodo alla gola, ecc.. Talvolta vengono lamentati disturbi muscolo-scheletrici, come tensione (soprattutto alla nuca e al collo), tic, tremori, affaticabilità. La tensione muscolare tipica del disturbo d’ansia generalizzato può inoltre esprimersi con manifestazioni algiche diffuse o cefalee. I bambini sono spesso irritabili, tesi e possono avere difficoltà di  concentrazione; sono descritti come irrequieti, distratti e impazienti. Frequentemente hanno problemi nel ritmo sonno veglia e rimuginano sull’eventualità di disgrazie incombenti, per sé e gli altri.
I bambini con Disturbo d’Ansia Generalizzato tendono a preoccuparsi troppo delle proprie prestazioni e l’oggetto della preoccupazione può spostarsi da una situazione ad un’altra. Nella maggior parte dei casi, il bambino o l’adolescente affetto dal disturbo tenterà di proteggersi dall’ansia e dalle preoccupazioni con una serie di comportamenti che, nel breve termine, aiutano ad attenuare l’ansia, ma, nel lungo termine, contribuiscono a mantenere e rafforzare le paure.

Esempi di tali comportamenti sono:
  • cercare rassicurazioni o chiedere agli altri di essere rassicurato che le cose andranno bene (es. telefonare spesso per essere sicuri che non sia successo niente, andare dal dottore per essere rassicurati dopo aver notato un sintomo).
  • perfezionismo: controllare il lavoro svolto per assicurarsi che non ci siano errori
  • evitare le situazioni che si ritiene generino ansia: ascoltare o vedere il telegiornale per non sapere di disgrazie o malattie
  • rinviare: di iniziare un compito a causa dell’ansia legata al timore di un risultato temuto o comunque insoddisfacente;tentare attivamente di sopprimere le preoccupazioni: l’ansia peggiora, poiché la persona concentra la propria attenzione su di esse.

Il disturbo può  essere accompagnato ad un umore depresso e portare, in adolescenza, ad un abuso di sostanze.

SINTOMI PRINCIPALI
  • Irrequietezza o sentirsi “con i nervi a fior di pelle
  • Affaticabilità
  • Irritabilità
  • Difficoltà di concentrazione o vuoti di memoria
  • Tensione muscolare
  • Sonno irrequieto, insoddisfacente o difficoltà ad addormentarsi.

FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DI QUESTO DISTURBO SEMBRANO ESSERE:
  • caratteristiche di personalità (intesa come modo abituale di pensare, reagire e rapportarsi agli altri), sul cui      sviluppo incidono sia fattori genetici che educativi: le persone che soffrono di ansia generalizzata si descrivono di solito come sensibili,      emotive, facili a preoccuparsi, caratteristiche per altro comuni anche ai membri della famiglia; a tal proposito sembrano importanti anche i fattori genetici, tuttavia non è ancora chiaro quanto nel rappresentare un fattore di rischio, ma altrettanto importante risulta l’educazione ricevuta che può interferire positivamente aumentando il senso di sicurezza e negativamente rafforzando i timori e le aspettative di danno.
  • uno stile di pensiero in base al quale gli eventi tendono ad essere interpretati in modo catastrofico - minaccioso (es. sentendo il telefono squillare, immaginare cattive notizie, piuttosto che una piacevole chiacchierata): le persone affette dal disturbo hanno una tendenza a interpretare automaticamente come minaccioso tutto ciò che succede, per esempio, se si incrocia lo sguardo arruffato di un capo la persona tenderà a pensarlo come segno di disapprovazione piuttosto che sia dovuto a qualche difficoltà che riguardi la vita personale; o sentire squillare il telefono fa pensare al fatto di ricevere una brutta notizia, piuttosto che un amico che vuole scambiare due chiacchiere.
  • stress associati ad eventi che comportano cambiamenti di vita importanti (es. lutti, cambio di lavoro, di casa o di partner): l’ansia può esordire in periodi di stress elevato, a volte un grosso problema o anche una serie di piccoli problemi possono interferire con la nostra capacità di adattamento e rappresentare una  forte minaccia.

SCOPI DELLA CONSULTAZIONE
  • Identificazione del disagio  e decisione riguardo all’opportunità del  trattamento;
  • L’analisi del problema avviene attraverso l’individuazione delle aree disfunzionali (ma soprattutto delle  aree funzionali), dei comportamenti disadattivi e meccanismi cognitivi da modificare considerando l’ età  cronologica e il livello di sviluppo cognitivo-emotivo-affettivo.

ASSESSMENT IN ETÀ EVOLUTIVA
  • osservazione
  • analisi funzionale
  • colloquio clinico con i genitori e con il bambino
  • strumenti di indagine standardizzata (questionari, scale, schede di monitoraggio)

Il colloquio clinico con i genitori è utile per:
  • ricavare dati descrittivi sul disagio del bambino e su come essi stessi  lo percepiscono;
  • ricavare informazioni sul loro possibile  ruolo nell’evoluzione e/o  nel mantenimento del problema;
  • Individuare insieme interpretazioni del problema, atteggiamenti irrazionali, comportamenti inadeguati e loro risorse;
  • considerare il problema del bambino secondo un’ottica cognitivo-comportamentale.

Il colloquio clinico con il bambino o l’adolescente ha la funzione di:  
  • aiutarlo a  comprendere   il ruolo del terapeuta;
  • comprendere  come il bambino percepisce il disagio;
  • ricavare informazioni sulla situazione in cui si manifesta il problema  e sulle conseguenze;
  • giungere ad una prima individuazione  del problema;
  • definire gli obiettivi da raggiungere attraverso la  relazione di aiuto.

USO DEI SOFTWARE IN TERAPIA
Durante l’intervento terapeutico con il bambino, presso il nostro studio, vengono utilizzati numerosi e aggiornati software. Questi strumenti, concepiti e realizzati in base alle più recenti ricerche scientifiche riguardanti i molteplici disturbi dell’età evolutiva, in ambito cognitivo e metacognitivo, del linguaggio, emotivo-relazionale e dell’apprendimento, hanno la caratteristica di:
  •  velocizzare i processi di apprendimento del bambino
  • offrire un’ampia gamma di attività
  • implementare attività selezionate e mirate
  • aumentare l’attenzione
  • monitorare i progressi del bambino con parametri più precisi
  • rendere accattivanti, coinvolgenti e motivanti le attività
  • mantenere l’aspetto ludico della terapia attraverso le espressioni dei vari personaggi animati protagonisti dei giochi didattici
  • apprendere l’uso del computer

INTERVENTO COGNITIVO - COMPORTAMENTALE
Le terapie ad indirizzo cognitivo comportamentale con i bambini e gli adolescenti possono affrontare in modo mirato le varie situazioni in cui l’ansia si manifesta con tecniche comportamentali e cognitive. Vengono utilizzate tecniche di rilassamento per  abbassare lo stato di tensione generale.
Nel trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo d’ansia generalizzato viene utilizzato un protocollo che prevede l’impiego  delle seguenti procedure:
  •  parent-training
  • psicoeducazione con i genitori e con il bambino
  • training sull’autostima e sull’assertivita’
  • esposizioni
  • desensibilizzazione sistematica
  • messa in discussione dei pensieri disfunzionali
  • training per favorire l’implemento di abilità sociali
  • tecniche di  rilassamento
  • autoistruzioni e uso di affermazioni positive

Con i genitori
Analisi e discussione su loro pensieri, reazioni e comportamenti che potrebbero concorrere a determinare alcune reazioni emotive del bambino o dell’adolescente. Sollecitazione e guida alla espressione  di comportamenti, idee ed emozioni meno disfunzionali.

Con il bambino e l'adolescente
E’ indispensabile che acquisisca fiducia nella possibilità di sviluppare diverse  modalità di risposta emotiva e comportamentale da utilizzare nelle situazioni problematiche che lo riguardano. Si cercherà, quindi, di esplorare con il bambino le conseguenze negative dei suoi comportamenti disturbati e le conseguenze positive a cui possono portare altri comportamenti alternativi più adeguati.
Uno dei primi compiti del terapeuta è quello di aiutare il bambino a riconoscere le proprie emozioni negative. Molti bambini, infatti, ritengono naturale o addirittura utile avere certe reazioni emotive, in quanto non si rendono conto dell’esistenza di altre possibilità. A volte i bambini non riescono neanche a dare un nome ai propri stati d’animo, poiché non conoscono i termini necessari per descrivere le proprie emozioni. Altre volte hanno, invece, una concezione dicotomica delle emozioni  (felice-disperato, contento-arrabbiato) ed hanno difficoltà a riconoscere condizioni emotive intermedie. Per queste ragioni è opportuno, in una prima fase dell’intervento terapeutico, espandere il vocabolario emotivo del bambino, portandolo ad apprendere diversi termini per descrivere le proprie emozioni.
Quando il livello di sviluppo cognitivo lo consente, si cerca di rendere consapevole il bambino del meccanismo dell’emozione presentandogli, con un linguaggio adeguato, il modello A-B-C. Questo per costruire una base concettuale su cui impostare il lavoro terapeutico. Nel far questo, si cercherà di ricorrere a esemplificazioni facilmente accessibili al bambino, utilizzando anche espedienti visivi come disegni, poster, fumetti . L’insight fondamentale per il bambino consiste nel rendersi conto che i propri pensieri sono “i brutti ceffi” responsabili delle sue paure. Per far capire al bambino la distinzione tra pensieri razionali e pensieri irrazionali si farà ricorso a termini quali “pensieri utili” e “pensieri dannosi”.
Per produrre un cambiamento cognitivo si possono usare anche metodi di modificazione del comportamento. Così, ad esempio, si potrà ricorrere al modellamento di pensieri razionali per poi rinforzare l’uso adeguato di tali pensieri durante le attività proposte dal terapeuta. Il modellamento può effettuarsi anche utilizzando filmati in cui il protagonista “pensa ad alta voce”. Con i bambini più piccoli è utile ricorrere a semplici drammatizzazioni attraverso l’uso di pupazzi o marionette. Il nucleo dell’intervento cognitivo sulle paure è la messa in discussione dei pensieri aventi la caratteristica di “catastrofizzare” sulle conseguenze dell’evento temuto. Questo lavoro di disputa dei pensieri disfunzionali può effettuarsi efficacemente solo dopo gli 8 anni. Esaminare e mettere in discussione i propri pensieri è una novità per la maggior parte dei bambini. E' meglio far apprendere questa abilità con un approccio impersonale, attraverso storielle od esempi piuttosto che attaccare direttamente i pensieri irrazionali del bambino. Un accorgimento utile è quello di presentare le idee irrazionali di altri bambini e parlare dei loro errori e di come hanno imparato a superarli.
Una volta appresi i pensieri razionali da utilizzare in presenza di particolari eventi attivanti, è bene far sì che il bambino possa fare sufficiente pratica dell’utilizzo di tali pensieri. Ciò, può essere realizzato attraverso prove comportamentali, role-playing e una tecnica chiamata immaginazione razionale-emotiva (rational-emotive imagery o REI.). Quest’ultima tecnica consiste nel far ripetere al bambino i pensieri razionali precedentemente appresi, mentre immagina dettagliatamente di trovarsi nella situazione problematica sotto la guida del terapeuta. La REI termina facendo immaginare al bambino conseguenze rinforzanti contingentemente all’uso di verbalizzazioni razionali.
Per consentire una generalizzazione di quanto appreso durante la seduta, il terapeuta ricorre anche alla prescrizione di attività per casa.
Una delle attività per casa più ricorrenti consiste nel prescrivere al bambino la ripetizione, più volte al giorno, di pensieri razionali adeguati. Tali pensieri possono essere inizialmente trascritti su cartoncini e ripetuti con convinzione immediatamente prima di impegnarsi in qualcosa di molto sgradevole, applicando così il principio di Premack. Un’altra attività per casa molto utilizzata consiste nel prescrivere al bambino di affrontare le situazioni temute prima con l’immaginazione, applicando l’immaginazione razionale-emotiva, poi “in vivo” utilizzando frasi razionali di adeguatezza. Quando i genitori sono collaborativi, è spesso opportuno ricorrere a programmi di modificazione del comportamento. L’uso di un sistema di rinforzi si rivela molte volte utile, in quanto il bambino può non essere intenzionato a lavorare per cambiare l’emozione inadeguata, come spesso accade con alcuni tipi di paure. Attivando un sistema di rinforzi, come ad esempio in un programma a punti, si fornisce un incentivo per motivare il bambino al cambiamento.

TGC: TERAPIA DI GIOCO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE IN ETÀ PRESCOLARE
I principali contributi della TGC consistono nella possibilità di coinvolgere positivamente   bambini in età prescolare e renderli partecipanti attivi al processo di cambiamento. Gli interventi cognitivi e comportamentali sono compresi in un paradigma di terapia di gioco in modo sistematico ed orientato al raggiungimento dello scopo da conseguire.
I dieci principi che rendono valido questo tipo di approccio  con i bambini piccoli si fondano sul fatto che la terapia si effettua sul modello educativo e  
cognitivo dei disturbi emotivi, è breve e limitata nel tempo. Affinché  la terapia sia efficace è necessaria  una valida relazione affettiva con il bambino, condizione necessaria per poter strutturare la terapia e renderla direttiva al fine di risolvere il disagio. Anche il rispetto delle consegne che vengono impartite  a casa rientra fra i principi terapeutici.
Il ricorso a materiali educativi visivi e manipolabili serve a facilitare i processi di comprensione del bambino e a coinvolgerlo in attività stimolanti e divertenti

Efficacia della TGC
  • coinvolge il bambino nella terapia attraverso il gioco;
  • si focalizza sui pensieri, sui sentimenti, sulle fantasie e sull’ambiente del bambino;
  • propone strategie per lo sviluppo di competenze più adattive;
  • è strutturata, direttiva e orientata ad un obiettivo;
  • comporta l’impiego di tecniche empiricamente dimostrate (es. Modeling);
  • consente un controllo del trattamento.

CONCLUSIONI

Lavorando coi bambini non si può prescindere dal considerare le varie tappe dello sviluppo cognitivo ed emotivo. Ad esempio, con bambini al di sotto dei 7 anni è necessario tener conto che a causa del loro egocentrismo tenderanno a interpretare la realtà basandosi essenzialmente sull’analisi percettiva piuttosto che sull’inferenza concettuale. Sembra inoltre che allo stadio pre-operazionale i bambini non siano in grado di generare da soli strategie cognitive che guidino il loro comportamento, quindi è fondamentale lavorare con tecniche squisitamente comportamentali. Inoltre, è da notare anche che mentre nell’adulto un repertorio di convinzioni irrazionali fortemente radicato è quasi sempre collegato a gravi disturbi emotivi, nel bambino alcuni modi irrazionali di pensare fanno parte del normale sviluppo cognitivo ed emotivo. La tendenza, ad esempio, a considerare catastrofici certi eventi è una costante facilmente riscontrabile nella seconda infanzia.


INTERVENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE
Le terapie ad indirizzo cognitivo comportamentale con i bambini e gli adolescenti possono affrontare in modo mirato le varie situazioni in cui l’ansia si manifesta con tecniche comportamentali e cognitive. Vengono utilizzate tecniche di rilassamento per  abbassare lo stato di tensione generale.
Nel trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo viene utilizzato un protocollo che prevede l’impiego  delle seguenti procedure:
  • formulazione di un contratto terapeutico: obiettivi condivisi da paziente e terapeuta e i loro rispettivi compiti (es. compiti a casa per il paziente);  
  • ricostruzione della storia del disturbo;
  • desensibilizzazione sistematica
  • esposizioni
  • formulazione dello schema di funzionamento del disturbo
  • psicoeducazione: informazioni relative al ruolo delle credenze nell’insorgenza e nel mantenimento del disturbo;
  • individuazione dei pensieri disfunzionali
  • apprendimento di tecniche per la gestione  dei sintomi dell’ansia;
  • esposizione graduale in immaginazione e in vivo ai pensieri ed agli stimoli temuti ed evitati;
  • prevenzione delle ricadute
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