Comtrollo sfinterico: Enuresi - Encopresi - Centro Ceral

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AREA CLINICA > Psicologia : Disturbi età evolutiva
ENURESI- ENCOPRESI
SOS pipì e cacca

Il controllo degli sfinteri rappresenta nella nostra società uno dei compiti di sviluppo più critici che il bambino deve assolvere nella prima infanzia.
 
E'  una tappa importante nella crescita poiché segnala l'avvio ad una maggiore autonomia personale del bambino e di conseguenza sancisce la possibilità di distacco dalle figure di riferimento genitoriali. Infatti, in genere, è in vista  dell'ingresso alla scuola per l'infanzia che  i genitori provvedono ad istruire il bambino all'uso del vasino.
 
Contrariamente a quanto si immagini il compito che il bambino deve affrontare è delicato e molto complesso sia dal punto di vista cognitivo che da quello affettivo.
Aspetti cognitivi:
  • cogliere per tempo i propri segnali corporei e riconoscerli come stimoli specifici
  • inibire il bisogno di evacuare nell'immediato
  • dover anteporre il bisogno di dare  risposta a tali stimoli recandosi in bagno alla sua esigenza di continuare il gioco o altra attività gratificante
  • se fuori casa ricercare un posto che garantisca la privacy
  • spogliarsi
  • posizionarsi in modo comodo ma allo stesso tempo sicuro sul vaso
  • riconoscere il termine dello stimolo della minzione
  • asciugarsi/pulirsi
  • rivestirsi
  • ritornare alla sua attività riprendendola da dove l'aveva lasciata
 
Aspetti affettivi
 
Gli adulti possono non rendersi conto di quanto la loro richiesta nei confronti del bambino di passare dal pannolino al water risulti affettivamente incongruente e ambivalente rispetto a ciò che avveniva in precedenza. Il cambio del pannolino, come l'allattamento, il momento della pappa, il bagnetto, ecc, caratterizzano per lungo tempo la relazione genitori figlio basata su routine quotidiane che ritmicamente e frequentemente si succedono durante la crescita del bambino fino a quel momento.  
 
Bruner (1983) definì queste routine "FORMAT" come  contesto necessario per creare la “convenzione” comunicativa tra adulto e bambino; scambi ritualizzati e decontestualizzati in cui adulto e bambino condividono la loro attenzione e la loro azione. Situazioni significative in cui il bambino impara a produrre segnali “stabili” e condivisibili. Ogni genitore ha vissuto ed espresso al bambino, durante il cambio del pannolino, soprattutto nei primi mesi di vita, grande sollievo e contentezza nel constatare l'evacuazione delle feci. Infatti la "cacca" e la "pipì" del bambino sono colti dal genitore come segni di salute e benessere del bambino. Il genitore mostra contentezza al bambino. Il pannolino sporco diventa così un regalo che il bambino fa alla mamma e il cambio del pannolino un momento di condivisione gioiosa.
 
E' per questo, che richiedere al bambino di togliere il pannolino equivale a chiedergli di rinunciare a dei momenti in cui ha ricevuto, fino a quel momento, delle attenzioni positive da parte della mamma e del papà.
 
In più c'è da dire che le feci, fino a quel momento considerate segno di benessere e che con naturalezza venivano manipolate e conservate chiuse nell'involucro del pannolino, cominciano ad essere considerate puzzolenti e schifose, e che per questo devono essere evacuate nel bagno e nel water in solitudine e al riparo di occhi indiscreti. Per la pipì la fase di passaggio dal pannolino al water può protrarsi a lungo nel tempo fino a diventare un vero e proprio problema.

ENURESI INFANTILE

Secondo il DSM 5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali)  il disturbo riguarda la ripetuta emissione di urine durante il giorno o la notte in luoghi inappropriati che si manifesta oltre i 5 anni di età con una frequenza di almeno due volte alla settimana per almeno tre mesi consecutivi.
 
La prevalenza del disturbo è del  5 - 10 %  dei bambini dell’età di 5 anni  del 3 – 5 %  a 10 anni, dell’ 1% oltre 15 anni.

Tipi di enuresi
 
·         primaria: i bambini non hanno mai acquisito la competenza del controllo delle urine
 
·         secondaria: i bambini con adeguata continenza urinaria la perdono successivamente.
 
·         notturna: compare solo durante il sonno. E' la condizione più comune. Tipicamente si bagna il letto durante il primo terzo della notte.
 
·         diurna: si presenta nelle ore di veglia. Meno frequente della precedente. In media più rappresentata nel sesso femminile.
 
·         notturna e diurna: forma mista.
 
·         continuativa
 
·         a intermittenza
 
 
Cause dell'enuresi
 
La causa dell'enuresi sembra essere multifattoriale ed è necessario escludere la presenza di eventuali problemi di natura medica. E' frequente che l'enuresi si manifesti nel bambino in concomitanza di situazioni o eventi potenzialmente ansiogeni, stressanti come la nascita di un fratellino, la separazione dei genitori, l'inizio della scuola, la recita scolastica, etc. A volte, pressanti inviti al controllo sfinterico o, viceversa, una compiacente negligenza nell'addestramento da parte dei genitori possono influenzare negativamente il raggiungimento del controllo della minzione. E' frequente che il bambini utilizzi l'Enuresi, in modo inconsapevole, per comunicare un proprio disagio o ricercare maggiori attenzioni. Esistono poi  fattori, definiti di mantenimento, variabili da caso a caso, che osteggiano la risoluzione del disagio.
 
 
Reazione dei genitori
 
·         considerare l'enuresi del bambino come evento fatale
 
·         mostrare rabbia per l’accaduto
 
·         sdrammatizzare
 
·         insofferenza mal celata.
 
 
Trattamento cognitivo comportamentale:
 
I problemi psicologici che accompagnano l’enuresi possono essere spesso importanti, soprattutto se la situazione è mal gestita con rimproveri, un atteggiamento squalificante o mortificando il bambino. Le ricerche ci mostrano come i bambini che soffrono di enuresi hanno anche un basso livello di autostima, almeno fino a quando il problema è presente
 
Scopo primario della terapia comportamentale è sollecitare  il bambino ad assumere adeguate abitudini come, ad esempio,  incoraggiarlo a svuotare la vescica con frequenza sufficiente ad evitare, durante il giorno, situazioni di urgenza e di incontinenza. Occorre individuare anche un momento fisso nella giornata  per svuotare il retto.
 
La fase psicoeducativa con i genitori e il bambino rappresenta un momento centrale dell’ intervento cognitivo-comportamentale. Vengono fornite spiegazioni del funzionamento della diuresi, della minzione, e vengono insegnati esercizi di controllo come urinare, interrompere, trattenere il flusso e riprendere la minzione volontariamente. È necessario tenere un calendario delle occasioni in cui il problema è stato gestito bene dal bambino come, ad esempio, una notte senza pipì a letto, supportando e rinforzando con dei premi il comportamento adeguato.

ENCOPRESI
Per comprendere il valore che questo sintomo assume per il bambino e  la sua funzione relazionale con la famiglia, è necessario osservare in modo più generale il tipo d’interazione con le figure di riferimento genitoriali. Da un punto di vista psicologico l’intervento ha come obiettivo lo sviluppo del senso di autoefficacia del bambino e della propria  capacità di controllo interno e di autoregolazione

Cause
·         evento stressante accaduto durante il processo di acquisizione del controllo sfinterico che ha comportato dolore, fastidio o paura durante l’evacuazione
·         costipazione cronica
·         motilità intestinale scarsa
·         basso tono muscolare
·         poca consapevolezza delle sensazioni del corpo
·         ritardo nel training
·         training confuso, incoerente e contradditorio
·         Il disturbo può presentarsi nei bambini con disturbi dell’attenzione, del comportamento e ossessivo-compulsivi.

I comportamenti che possiamo osservare nel bambino:
·         si isola quando deve defecare
·         defeca senza sospendere ciò che sta facendo
·         perde le feci mentre si reca in bagno.

Le reazioni del bambino che segnalano diverse modalità di regolazione delle emozioni e del comportamento:
·         può ostentare indifferenza
·         può nascondersi, cambiare e nascondere i propri indumenti sporchi
·         può ostentare in modo provocatorio il fatto di essersi sporcato.

USO DEI SOFTWARE IN TERAPIA
 
Durante l’intervento terapeutico con il bambino, presso il nostro studio, vengono utilizzati numerosi e aggiornati software. Questi strumenti, concepiti e realizzati in base alle più recenti ricerche scientifiche riguardanti i molteplici disturbi dell’età evolutiva, in ambito cognitivo e metacognitivo, del linguaggio, emotivo-relazionale e dell’apprendimento, hanno la caratteristica di:
 
  • velocizzare i processi di apprendimento del bambino
  • offrire un’ampia gamma di attività
  • implementare attività selezionate e mirate
  • aumentare l’attenzione
  • monitorare i progressi del bambino con parametri più precisi
  • rendere accattivanti, coinvolgenti e motivanti le attività
  • mantenere l’aspetto ludico della terapia attraverso le espressioni dei vari personaggi animati protagonisti dei giochi didattici
  • apprendere l’uso del computer

TGC: TERAPIA DI GIOCO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE IN ETÀ PRESCOLARE
 
I principali contributi della TGC consistono nella possibilità di coinvolgere positivamente   bambini in età prescolare e renderlo partecipante attivo al processo di cambiamento. Gli interventi cognitivi e comportamentali sono compresi in un paradigma di terapia di gioco in modo sistematico ed orientato al raggiungimento dello scopo da conseguire.
 
I dieci principi che rendono valido questo tipo di approccio  con i bambini piccoli si fondano sul fatto che la terapia si effettua sul modello educativo e  cognitivo dei disturbi emotivi, è breve e limitata nel tempo. Affinché  la terapia sia efficace è necessaria  una valida relazione affettiva con il bambino, condizione necessaria per poter strutturare la terapia e renderla direttiva al fine di risolvere il disagio. Anche il rispetto delle consegne che vengono impartite  a casa rientra fra i principi terapeutici.
Il ricorso a materiali educativi visivi e manipolabili serve a facilitare i processi di comprensione del bambino e a coinvolgerlo in attività stimolanti e divertenti

Efficacia della TGC
 
  • coinvolge il bambino nella terapia attraverso il gioco;
  • si focalizza sui pensieri, sui sentimenti, sulle fantasie e sull’ambiente del bambino;
  • propone strategie per lo sviluppo di competenze più adattive;
  • è strutturata, direttiva e orientata ad un obiettivo;
  • comporta l’impiego di tecniche empiricamente dimostrate (es. Modeling);
  • consente un controllo del trattamento.
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