Deglutizione atipica - Centro Ceral

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DEGLUTIZIONE ATIPICA

Deglutizione a spinta linguale semplice, complessa e propriamente detta

La deglutizione atipica consiste nella permanenza di uno schema di deglutizione infantile nei bambini oltre i sette anni o negli adulti.

Nel corso dello sviluppo il bambino tende, naturalmente, a modificare la sua modalità di deglutizione in relazione al tipo di alimentazione e al modo di nutrirsi.
Il lattante, assumendo cibo liquido attraverso l’allattamento al seno materno o il biberon, tende a sporgere la lingua tra le gengive e a stringere le proprie labbra per produrre, all'interno della cavità orale, una pressione negativa in grado di permettergli di ingoiare il latte. Il seno materno e la tettarella del biberon vengono posti sulla lingua del bambino, la quale compiendo un movimento in avanti agevola la deglutizione. Questa descrizione corrisponde  alla deglutizione infantile.
 
La deglutizione mista, detta anche deglutizione di transizione, avviene tra i 18 e i 28 mesi di vita e corrisponde alla fase di sviluppo del bambino in cui compaiono i denti decidui anteriori. Questi denti, infatti creano un impedimento anteriore, da parte della lingua, al raggiungimento del labbro inferiore. Tale cambiamento interviene, inoltre, per una modifica sostanziale degli schemi di nutrizione, infatti i cibi da prevalentemente liquidi diventano solidi. Un altro cambiamento riguarda anche gli schemi posturali del bambino che avvia la deambulazione autonoma. Anche l’articolazione temporo-mandibolare, in questa fase dello sviluppo del bambino, cambia lo schema dinamico.
 
Il bambino più grande, assumendo cibi solidi, dopo la masticazione, tende a chiudere la bocca, serrando le labbra e i denti. La lingua dirige il cibo contro il palato e verso la gola, con un movimento di spinta anteroposteriore.

DESCRIZIONE DELLA DEGLUTIZIONE ADULTA
Nella deglutizione adulta si distinguono quattro fasi a seconda della regione anatomica interessata:
1.    fase di preparazione;
2.    fase orale;
3.    fase faringea;
4.    fase esofagea.

Le fasi di preparazione e orale sono consapevoli e volontarie. Questa condizione è importante ai fini terapeutici poiché è possibile correggere consapevolmente e volontariamente squilibri funzionali con la terapia di tipo miofunzionale
a.    la punta della lingua è appoggiata alla papilla retroincisiva;
b.    i denti sono a contatto tra loro;
c.    attraverso il serramento dei denti la mandibola si stabilizza;
d.    la muscolatura mimica non interviene;
e.    le labbra sono chiuse senza contrazione visibile;
f.     la parte posteriore della lingua si abbassa per facilitare il passaggio del bolo;
g.    la respirazione viene temporaneamente arrestata.

CAUSE DI DEGLUTIZIONE ATIPICA.
Uso protratto del biberon o del ciuccio;
abitudini viziate, come il succhiamento del pollice e il rosicchiamento delle unghie;
affezioni del cavo nasale: riniti ricorrenti o croniche, sinusiti, ipertrofia delle adenoidi o dei turbinati. Tutte queste affezioni comportano nel bambino una respirazione orale. Tale respirazione impedisce una corretta chiusura delle arcate dentarie e obbliga la lingua a posizionarsi in basso e muoversi in avanti ad ogni atto deglutitorio;

CONSEGUENZE DEL DISTURBO
Il mancato trattamento della deglutizione atipica può provocare conseguenze sia di tipo odontoiatrico che non:
 
  • overjet dei denti (denti sporgenti)
  • recidiva ai trattamenti ortodontici
  • palato ogivale
  • alterazioni della masticazione
  • squilibri posturali
  • disturbi della fonazione
  • alterazioni estetiche
  • globo isterico e aerofagia.

TIPI DI DEGLUTIZIONE  ATIPICA
Deglutizione a spinta linguale semplice
Questo tipo di deglutizione deviante non è molto grave ed è facilmente rieducabile poiché il soggetto, quando deglutisce, stringe i denti regolarmente e deglutisce senza porre la lingua tra le arcate dentarie.
Qui si riscontra  un frequente:
  • morso aperto circoscritto
  • protrusione linguale sulle arcate alveolari quando deglutisce
  • fisiologica contrazione dei muscoli elevatori
  • non corretta contrazione sostenuta dell’orbicolare e del mentoniero
  • occlusione corretta delle arcate durante la deglutizione
  • bocca aperta a riposo.
  • Il soggetto inizia ad assumere la postura della lingua bassa che porta ad aprire la bocca con rischio di respirazione orale
  • masticazione di tipo prevalentemente verticale (con scarsi movimenti di lateralizzazione adeguati)
  • tendenza ad assumere una forma ogivale del palato

Deglutizione a spinta linguale complessa
Risulta gravemente patologica.
Si riscontra:
morso anteriore che arriva fino ai premolari
  • protrusione linguale importante tra le arcatedentarie
  • assenza di tono dei muscoli elevatori (il soggetto, mentre deglutisce, non stringe i denti)
  • contrazione sostenuta di tutti i muscoli orofacciali
  • separazione delle arcate durante la deglutizione con la lingua che protrude e vi si interpone
  • masticazione anteriore
  • frequenti malocclusioni
  • Il soggetto deglutisce con una modalità di  “risucchio” muscolare, infatti, necessita di aiutarsi per una scorretta spinta della lingua che spinge in alto il cibo

Deglutizione infantile propriamente detta
 
  • Permanenza del riflesso di deglutizione infantile
  • spinta linguale importante fra le arcate
  • assenza di tono dei muscoli elevatori
  • contrazione sostenuta di tutti quanti i muscoli mimici
  • diminuzione della mimica facciale
  • si associa frequentemente a respirazione orale perché il soggetto si abitua a tenere la bocca aperta anche a riposo.

TERAPIA MIOFUNZIONALE  E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO
1.    La terapia miofunzionale precede il trattamento odontoiatrico; in questo modo l’esecuzione degli esercizi non viene disturbata da corpi estranei nella cavità orale. Inoltre il ripristino dell’equilibrio neuromuscolare tramite la mioterapia rende possibile un trattamento ortodontico-ortopedico di più breve durata con un minor costo economico e risultati più stabili nel tempo.
2.    Ambedue i trattamenti vengono attuati contemporaneamente; tale procedura risulta possibile solo in assenza di apparecchi ortodontici-ortopedici fissi, poiché la loro presenza nella cavità orale impedirebbe sia il conseguimento della postura di riposo sia la consueta funzione dell’apparato bucco-linguale.
3.    Il trattamento ortodontico precede la terapia miofunzionale; viene attuato in presenza di gravi disarmonie, scheletriche e dentali, le quali devono essere, almeno in parte, ridotte prima di iniziare la mioterapia: apprendere postura e funzioni adeguate di lingua e labbra è più facile se le strutture anatomiche della bocca sono normali o, comunque, vicine alla norma.

IL PERCORSO DI  VALUTAZIONE
Raccolta anamnestica
 
Nell’anamnesi vanno ricercati dati precisi attraverso un’intervista rivolta al genitore e/o al paziente e la successiva compilazione del protocollo di valutazione.
 
Si chiedono notizie riguardo:
  • il tipo e il termine d’allattamento;
  • la presenza di abitudini viziate;
  • il modo e il tipo di respirazione;
  • il tipo di masticazione e la consistenza dei cibi;
  • la presenza di:
 
  • cefalea;
  • dolore e/o prurito alle orecchie e acufeni;
  • capogiri e vertigini;
  • dolore vertebrale, dolore in corrispondenza dell’A.T.M.(articolazione temporo-mandibolare);
  • sensazione di tensione agli occhi;
  • patologie alle vie respiratorie quali faringite, laringite, mal di gola, rinorrea, broncopatia, ecc;
  • colite, stanchezza, sonnolenza, insonnia e nervosismo;- rendimento scolastico e livello attentivo;
  • eventuali diagnosi sanitarie di altri specialisti (pediatra, otorino, ortopedico, ecc… ).
Esame morfologico del distretto oro-facciale
  • Per ciò che riguarda l’esame obiettivo extra- ed intraorale è opportuno distinguere due fasi d’indagine
  • una fase d’osservazione a riposo, che prevede un attento esame morfologico delle strutture anatomich
  • una fase d’osservazione di tali strutture implicate nell’atto di deglutizione, respirazione e articolazione, in cui si porrà l’attenzione sulla posizione dei denti, della lingua, delle labbra e della muscolatura oro-facciale

Dal punto di vista fisiopatologico occorre ricercare:
  • le caratteristiche che evidenziano la cosiddeta “facies adenoidea”, tipica del respiratore orale: occhiaie accentuate, alterazioni della piramide nasale (naso piccolo e ali strette), labbra incompetenti
  • particolare attenzione meritano, le labbra: si valuta la competenza, il tono, ipotoniche o ipertoniche, la lunghezza e la posizione, possono presentarsi in procheilia o retrocheilia, l’eventuale asimmetria rispetto alla mediana del viso sia del labbro superiore che di quello inferiore o entrambi
  • valutare la lunghezza del frenulo labiale superiore, poiché un frenulo corto è responsabile di distema incisale.

Fase d’osservazione intraorale a riposo, valutazione e registrazione di:
  • formula dentaria, rapporto molare/canino dx e sx, overjet ed overbite, linea mediana interincisiva superiore ed inferiore, stato di salute di denti e gengive
  • forma del palato (normale o ogivale), presenza di tonsille ipertrofiche;
  • postura di riposo della lingua: essa può trovarsi sulle rughe palatine (postura normale), contro gli incisivi superiori, interposta tra gli incisivi o fra le arcate dentarie, contro gli incisivi inferiori; altro dato importante è la morfologia della lingua, con i bordi “seghettati”, il dorso a “ carta geografica”, ecc. ;
  • lunghezza del frenulo linguale in quanto la causa prima di postura bassa di lingua è proprio la presenza di frenulo corto.

Esame funzionale del distretto oro-facciale in movimento durante la deglutizione
Nella fase d’osservazione extra- ed intraorale in movimento dev’essere valutata:
  • posizione rispettivamente di labbra e lingua durante la deglutizione
  • cinetica linguo-labiale corretta caratterizzata da: lingua sulle rughe palatine, labbra a contatto senza sforzo e denti in occlusione (deglutizione normale);

in caso di deglutizione atipica, nel distretto extraorale, si osserva:
  • a carico delle labbra: incompetenza o contatto ipertonico con contrazione dell’orbicolare
  • a carico del mentoniero: (mento “a palla da golf”), possibile accentuazione del solco labio-mentoniero.

La difficoltà ad eseguire un atto deglutitorio, con tentativo da parte dell’orbicolare di chiudere le beanze dentali e la visualizzazione della postura non corretta della lingua che spinge la saliva fra i denti, costituiscono due importanti elementi diagnostici. La lingua si può trovare contro gli incisivi superiori, contro quelli inferiori, oppure interposta fra le arcate. Contemporaneamente l’attenzione è rivolta anche alla posizione delle arcate dentali e della mandibola.
  • La prova di sufficienza alare del naso
  • Analisi fono-articolatoria, effettuata mediante un bilancio fonetico su ripetizione.

Durante la pronuncia di fonemi, consonanti e parole per la parte anteriore della lingua, la punta della lingua viene ad esercitare una pressione sulla papilla interincisiva e quindi nella sede normale dove si vuole che la punta della lingua prenda contatto durante la fase orale della deglutizione.

RIEDUCAZIONE LOGOPEDICA
Il trattamento di elezione per la deglutizione atipica è rappresentato dalla terapia miofunzionale. Tale terapia consiste in una serie di esercizi aventi l’obiettivo di eliminare schemi motori atipici e fissare nuovi engrammi, ossia nuovi schemi neuromuscolari, inquadrabili nell’ambito della fisiologia, che si modificheranno poi da atto deglutitorio consapevole e volontario in abituale e automatico.

Affinché venga raggiunto il risultato di una completa rieducazione funzionale è necessario considerazione alcuni principi fondamentali:
1. Il trattamento deve essere eseguito in modo rigoroso dal paziente
2. Ogni esercizio ha una precisa finalità
3. Mantenere sempre alto il livello della motivazione
 
  • gli esercizi sono illustrati in un primo tempo nello studio, poi fatti eseguire a casa;
  • si procede per gradi, passando da esercizi molto semplici ad altri più complicati;
  • ogni esercizio viene insegnato di fronte ad uno specchio in modo tale che, visualizzando direttamente il movimento, sia più facile l’apprendimento;
  • l’utilizzo dello specchio anche a casa permette il controllo e l’esecuzione corretta da parte del soggetto;
  • non si consigliano più di tre-quattro esercizi diversi che non superano la durata di 30 minuti tota

le contrazioni muscolari che fanno parte di questi esercizi sono:
  • molto ampie, inizialmente lente, mai di scatto e sempre regolari;
  • accompagnate da una notevole concentrazione mentale.
  • ogni gruppo di contrazioni potrà essere ripetuto nel corso della giornata

I bambini vengono motivati attraverso un’informazione semplice e chiara in modo che possa capire il problema;

i genitori devono seguire il bambino a casa;

un genitore partecipa all’apprendimento prima e allo svolgimento poi degli esercizi che il bambino deve svolgere;

per aumentare la soglia d’attenzione e il grado di collaborazione dei bambini si ricorre ad alcuni espedienti per coinvolgerli nell’esecuzione, trasformare gli esercizi in giochi o gare d’abilità e far annotare su un quaderno la serie degli esercizi facendo volgere l’attenzione sui progressi ottenuti;
l’età più indicata per una terapia miofunzionale è a partire dai sette anni;

QUANTO  DURA UN CICLO TERAPEUTICO?
Il ciclo terapeutico dura generalmente un anno ed è suddiviso in due periodi, in cui i margini di tempo possono comunque variare:
Periodo di rieducazione e allenamento (nei primi due-tre mesi con sedute bisettimanali), che verte al ripristino del tono dei muscoli più deboli fino a portare il complesso muscolare a una condizione d’equilibrio;
Periodo di mantenimento (nei successivi mesi con controlli mensili), che ha lo scopo di mantenere e perfezionare i risultati ottenuti. In particolare il primo periodo si articola nei seguenti steps:
 
  1. Disunione delle diverse componenti dell’atto della deglutizione così da procedere separatamente alla loro rieducazione.
  2. Fusione in un atto unico fisiologico delle prassie apprese singolarmente.
  3. Automatismo delle nuove prassie: deglutizione fisiologica abituale ed inconscia. Prima ancora d’iniziare la terapia miofunzionale è indispensabile sia l’eliminazione delle abitudini viziate, sia il ripristino della normalità anatomica della regione

FASI E AMBITI DI TRATTAMENTO
 
  • rieducazione dei vari distretti coinvolti nell’atto deglutitorio;
  • esercizi di propriocezione orale dei luoghi e dei modi della deglutizione;
  • esercizi di ventilazione per i respiratori nasali:

  • rinforzo delle cartilagini alari;
  • respirazione a narici alternate;
  • respirazione costo-diaframmatica;
  • igiene nasale.
 
  • esercizi per la correzione della postura di riposo della lingua e delle labbra;
  • esercizi per la lingua;
  • esercizi per le labbra;
  • esercizio con utilizzo dei fonemi;
  • esercizi per la muscolatura masticatoria;
  • integrazione delle nuove attività muscolari;
  • deglutizione della saliva
  • deglutizione dei liquidi
  • deglutizione dei cibi semisolidi
  • deglutizione dei cibi solidi
 
  • passaggio da un atto deglutitorio volontario e cosciente a una funzione abituale involontaria e inconsapevole;
  • esercizi di rinforzo e mantenimento.
 
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