Disturbi della voce - Centro Ceral

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DISFONIE: DISTURBI DELLA VOCE

LA VOCE COME FUNZIONA

Da un punto di vista fisiologico, la voce può definirsi come un suono prodotto dalla vibrazione delle corde vocali (frequenza fondamentale della voce), la quale viene dalle cavità di risonanza successivamente  amplificata. La faringe e la cavità orale costituiscono le armoniche di risonanza. Le corde vocali si avvicinano l’una all’altra (adduzione cordale) quando si inizia a parlare; l’aria espirata, aumenta di pressione per l’ostacolo provocato dalle corde vocali in adduzione, e attraversando le corde chiuse comporta la vibrazione della mucosa di cui le corde vocali sono rivestite. La vibrazione non è un fenomeno muscolare, ma a carico della mucosa, di conseguenza, qualsiasi alterazione della mucosa, anche per una semplice infiammazione catarrale, comporta irregolarità della vibrazione con il risultato di una voce più o meno alterata (disfonia) per il sommarsi di componenti di “rumore”. La muscolatura partecipa comunque in modo attivo alla produzione vocale con un avvicinamento delle corde vocali l’una all’altra la regolazione della lunghezza della stessa corda vocale, consentendo, in tal modo, la emissione di suoni con tipiche frequenziali diverse. La contrazione del muscolo vocale, tiro-aritenoideo, concorre alla produzione di tonalità gravi; la contrazione del muscolo vocale crico-tiroideo provoca, invece, sonorizzazioni più acute. Grazie al gioco di questi due muscoli antagonisti avvengono continue variazioni di frequenza.

La voce compare solo con i mammiferi (altro tipo di vertebrati o invertebrati non la possiedono)e assume importanti scopi o connotazioni di interlocuzione le quali possono venire meno nei soggetti disfonici:
 
  • ci informa sull’età della persona, lo stato di salute, il sesso, la stanchezza;
  • comunica umore e sentimenti: l’amore, la sorpresa, la collera, la paura, la felicità, il disgusto, la tristezza;
  • produce messaggi non verbali: la minaccia, la corte, l’urlo, il richiamo, la richiesta d’aiuto, il canto;
  • produce messaggi verbali;
  • senza la voce non è possibile esercitare professioni precedentemente svolte in modo ordinario;
  • è lo strumento di alcuni talenti quali: i cantanti, gli attori, i doppiatori, i retori (es. predicatori, avvocati, politici, sindacalisti,).

COSA DANNEGGIA LA VOCE?
Un primo, importante, fattore è costituito dallo sforzo vocale che può collegarsi ad un uso troppo prolungato della voce, oppure ad un improprio utilizzo, come, ad esempio, per una scorretta coordinazione tra gli organi pneumo-fono-articolatori. Più frequentemente le condizioni di uno sforzo vocale sono rappresentate dall’uso di tecniche respiratorie scorrette, di attacchi vocali duri, di una non adeguata risonanza orofaringea.

La VISITA FONIATRICA è importante per  valutare.
 
  • le modalità della  produzione vocale;
  • l’atteggiamento muscolare della laringe;
  • orientare verso la  presa in carico logopedica per la risoluzione della patologia;
  • consente di valutare anche se gli aspetti disfunzionali sono aggravati da infiammazioni della laringe, dovute ad agenti esogeni od endogeni
 
Se   qualcosa nel raffinato sistema di produzione della voce non funziona bene, il nostro corpo è in grado di inviarci dei segnali.  

I SINTOMI
I sintomi  spesso associati ad abuso vocale  possono essere di due tipi:
  • sintomi acustici:      alterazione della qualità vocale (intensità,frequenza,timbro,tessitura)
  • sintomi non acustici: sensazione di affaticamento,      senso di costrizione al collo,       necessità di raschiare la gola,  senso di inadeguatezza della      voce.

TIPI DI
DISFONIE

DISFONIE ORGANICHE: sono determinate da alterazioni morfologiche o neuromuscolari di una o più strutture implicate nella fonazione.
Le disfonie di natura organica sono riferibili a:
  • laringite  (acuta: virale/batterica o cronica: fumo; reflusso gastroesofageoo        laringoesofageo)
  • motilità della laringe (es. paralisi cordale)
  • alterazioni morfologiche (es. edema, nodulo, polipo laringeo)
  • malformazioni        congenite;
  • neoplasi
  • traumi chirurgici (intubazione);
  • malattie metaboliche o endocrine(ipotiroidismo)
  • Iatrogena (corticosteroidi inalati).

DISFONIE FUNZIONALI:
sono definite alterazioni della voce legate prevalentemente ad un uso non corretto del sistema muscolare coinvolto nella fonazione.
Lo “sforzo vocale” assume un ruolo preminente nella patogenesi di queste alterazioni funzionali. Nel determinare una disfonia funzionale possono entrare in gioco numerosi fattori, tra i quali:

fattori favorenti:
  • tecnica vocale errata;
  • alterazioni posturali;
  • uso professionale della voce;
  • fattori irritanti, come ad esempio il fumo di sigaretta e la esposizione a vapori o polveri irritanti per motivi professionali
  • affezioni croniche ORL come faringiti, tonsilliti, predisposizioni allergiche;
  • reflusso faringo-laringeo;

fattori scatenanti:
  • flogosi laringee;
  • periodo pre-mestruale e gravidanza;
  • interventi chirurgici della parete toracica e addominale;
  • stress e affaticamento generale;
  • fattori emotivi.

QUADRI CLINICI
Una descrizione schematica dei principali quadri clinici permette di classificarli in base all’aspetto laringoscopico, rispettando la distinzione tra forme in (ipercinetiche) ed in difetto (ipocinetiche):

FORME IPERCINETICHE: eccesso di tensione muscolare
Le forme  ipercinetiche hanno come denominatore comune:
  • posizione laringea alta
  • voce aspra
  • ridotta modulazione delle frequenze.
 
Alla valutazione laringoscopica risultano:
 
quadro di ipertonia delle corde vocali vere;
 
spesso anche una ipercinesia delle corde false.

FORME IPOCINETICHE: DEFICIT DI ADDUZIONE CORDALE
Le forme ipocinetiche possono manifestarsi in una delle seguenti forme:
  • posteriore
  • ovalare
  • lineare
 
Nelle forme ipocinetiche la frequenza fondamentale può essere ridotta; la riduzione della resistenza glottica e la fuga d’aria, conseguente, in fonazione, anche se di modesta entità,  motivano sia  la qualità vocale soffiata, che la astenofonia.
 
Una diagnosi precoce ed una adeguata terapia logopedica delle disfonie funzionali sono determinanti per:
  • alleviare i disturbi;
  • migliorare le difficoltà comunicative;
  • scongiurare la evoluzione verso complicazioni organiche (noduli, edema,ecc).
 
Una disfonia di tipo funzionale se trascurata può aggravarsi in una laringopatia disfunzionale. Più frequentemente compare un  nodulo,  neoformazione benigna spesso bilaterale (noduli kissing) a livello del 1/3 medio 1/3 anteriore delle corde vocali vere.  Allo stadio iniziale il nodulo è soffice e si caratterizza da ispessimento dell’epitelio superficiale e da edema circoscritto del connettivo. Allo stadio successivo, con il perdurare dell’abuso e cattivo uso vocale, il nodulo può configurarsi come duro e fibroso presentando una fibrosi connettivale, oltre all’ispessimento dell’epitelio superficiale. Tra le laringopatie disfunzionali vengono annoverate anche la cisti mucosa da ritenzione, le pseudocisti sierose, l’edema di Reinke ed il polipo laringeo.

LA RIABILITAZIONE DELLA VOCE
La “perdita della voce”, per la persona disfonica, può costituire una condizione invalidante in relazione a quanto è grave ed, anche, in riferimento all’importanza che la voce assume  nella vita di ciascuno.  Scopo della terapia vocale è munire il paziente degli strumenti necessari ad assumere la consapevolezza della propria voce, eliminare i comportamenti che possono essere stati la causa e /o la conseguenza della patologia. La riabilitazione della voce costituisce un percorso educativo in cui la persona disfonica, con il supporto del logopedista, arriva a gestire in modo appropriato  la propria voce migliorandone la qualità, sia nella patologia organica che funzionale.
I sintomi  e le cause collegate ad un problema di voce mutano da persona a persona e spesso chi ne soffre manifesta anche un disagio più profondo, legato non solo all’impossibilità e/o difficoltà  a comunicare,  ma, soprattutto, di esprimere se stesso. I disagi aumentano se la propria professione richiede un gravoso impegno vocale come avviene per specifiche categorie  professionali (insegnanti, ambulanti, attori, cantanti, doppiatori, avvocati, istruttori, centralinisti, guide turistiche, ecc…).  Il programma riabilitativo è individualizzato in relazione al tipo di patologia diagnosticata ed alle esigenze specifiche del paziente.

DIVERSI MOMENTI DEL PERCORSO RIABILITATIVO
Osservazione e valutazione logopedica
Durante il primo incontro il logopedista effettua una valutazione necessaria per:
 
  • comprendere come si manifesta il disturbo;   
  • comprendere quali sono i fattori determinanti nel consolidamento di tale patologia;
  • osservare eventuali comportamenti disfunzionali (posturali, respiratori, meccanismi di sforzo..).

Le informazioni ottenute in questa  sede sono utili per pianificare, in modo specifico e mirato, il trattamento riabilitativo.

Conoscenza dei meccanismi fonatori e      dell’igiene vocale
La terapia vocale è un percorso educativo che ha come scopo una gestione adeguata della voce. Si viene guidati dal logopedista alla conoscenza dei meccanismi fisiologici fondamentali per una corretta emissione vocale, iniziando dalle semplici nozioni anatomiche e fisiologiche degli organi deputati alla fonazione. Tali informazioni sono utili al paziente come punto di partenza per prendere una  progressiva  consapevolezza del “come” funzione l’emissione vocale, di quali sono le strutture coinvolte nella fonazione, per arrivare poi a gestirle.

Si affronta il tema   dell’igiene vocale:
 
  • presenza di abitudini viziate  nell’uso quotidiano della voce;
  • presenza di eventuali comportamenti vocali abusivi, situazioni e/o fattori  che possono portare ad un abbassamento di voce o  indurre a sforzo durante la performance (ad esempio fumo, alcool, reflusso gastro esofageo, raclage, difficoltà a respirare dal naso ecc.);
  • il paziente viene educato ad adottare sane abitudini .

Rieducazione vocale

Tramite l’esercizio di tecniche mirate ad una fisiologica emissione vocale, si impara a gestire la propria voce,  rimuovendo i sintomi di affaticamento legati ad un suo uso improprio. Inoltre l’uso di una tecnica vocale corretta favorisce la risoluzione del disturbo e benefici anche in molti dei casi la cui genesi è di tipo organico.  In questa fase vengono proposti:
 
  • training propriocettivo;
  • training respiratorio;
  • esercizi di coordinazione pneumo-fonica;
  • esercizi di riposizionamento posturale;
  • esercizi di impostazione della voce, con particolare attenzione alla generalizzazione degli aspetti collegati al suo uso quotidiano.

Esistono diverse tecniche riabilitative di competenza del logopedista che individuerà accuratamente l’approccio più idoneo alle necessità del singolo caso, nonché la strategia migliore, in relazione alla patologia e alle specifiche caratteristiche della persona, nel rispetto della sua unicità e della sua vocalità.
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