Spettro autistico - Centro Ceral

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AREA CLINICA > Psicologia : Disturbi età evolutiva
DISTURBI  DELLO SPETTRO AUTISTICO

AUTISMO COS’E’?
La parola Autismo deriva dal greco “autòs”, ossia  se stesso”, infatti, il bambino che soffre di questo disturbo appare, spesso, chiuso in se stesso e nel proprio mondo ristretto. L’Autismo e i Disturbi dello Spettro Autistico (DSA) rientrano nei disturbi del neurosviluppo. Tali disturbi sono determinati da un atipico sviluppo cerebrale, il cui inizio avviene già in epoca fetale, biologicamente determinato. Di conseguenza i primi sintomi della patologia compaiono già nei primissimi anni di sviluppo del bambino con la tendenza a perdurare nel tempo.
PRINCIPALI SINTOMI:                                                                                                                                                              
  1. Persistenti difficoltà nella comunicazione e nell’interazione sociale:
Appaiono chiusi, isolati in un loro mondo e con grandi difficoltà ad interagire con gli altri.
La comunicazione appare alterata.
Il linguaggio verbale e non verbale può essere del tutto assente o utilizzati in modo inconsueto.
  1. Pattern di comportamenti e di interessi   ristretti e ripetitivi.
Assumono comportamenti ripetitivi, che non hanno una particolare finalità.
Presentano interessi molto ristretti, limitati.

PREVALENZA DEL DISTURBO
Un bambino ogni 68 presenta questo disturbo senza differenze tra le varie etnie e condizioni sociali. I maschi sono più colpiti delle femmine. Rappresenta la causa più frequente di disabilità. In genere sono i genitori i primi ad accorgersi che qualcosa non va nello sviluppo del bambino. Le mamme si accorgono della minore capacità relazionale e di comunicazione del bambino già dai 12-14 mesi di vita o delle difficoltà nel ritmo sonno-veglia e alimentari. Circa un quarto dei bambini con DSA, tra i 18 e i 24 mesi, sembrano perdere le competenze acquisite, soprattutto nel linguaggio. Questo tipo di esordio che si presenta con una regressione è ancora poco chiare ma  si ritiene una stagnazione evolutiva anziché una reale regressione. Considerando l’autismo come un disturbo che riguarda l’intero arco di vita e, sebbene, la possibilità di una vita autonoma abbia dei limiti, nel corso dello sviluppo del disturbo si riscontrano miglioramenti delle competenze sociorelazionali, comunicative e comportamentali. Tuttavia, il mondo dell’autismo è complesso e variegato in cui si possono riconoscere capacità straordinarie. Ingegneri, matematici, artisti, scienziati, musicisti autistici dimostrano che le capacità di queste persone sono grandi quanto i confini del proprio disturbo. E’ per questo motivo che si parla di uno “spettro” dell’autismo, in cui possiamo riconoscere forme molto severe e forme meno gravi (Sindrome di Asperger o Autismo ad alto funzionamento).

SINTOMI PRINCIPALI DELL’AUTISMO
Compromissione nell’interazione sociale
 Anomalie  e ritardo nell’interazione sociale. Questa compromissione qualitativa è un continuum in cui si può passare da casi che possono considerarsi autistici classici, in quanto solitari e isolati, a coloro che rispondono in modo passivo quando gli altri li avvicinano ma non iniziano autonomamente un'interazione, per giungere a coloro che sembrano socialmente attivi ma “strani”, poiché cercano l'attenzione altrui ma non sanno come gestirla. Ogni bambino può esordire ad un estremo di questo continuum presentandosi come un tipico bambino isolato e poi, nel corso dello sviluppo o grazie ad un intervento efficace, finire come un adolescente “attivo ma strano”.

Compromissioni nella comunicazione
LINGUAGGIO verbale e non verbale inadeguato o deviante. La gamma di difficoltà verbali collegate all'autismo è ampia: ci sono, anche in questo caso, situazioni estreme in cui sono presenti difficoltà aggiuntive di linguaggio e/o gravi difficoltà di apprendimento e/o casi in cui non si sviluppa mai il linguaggio verbale. All'altra estremità abbiamo bambini che hanno ottime abilità di linguaggio con eccezionali competenze fonologiche e morfosintattiche e una possibile predisposizione per le lingue straniere. Eppure, a parte il livello di competenza del linguaggio verbale, ci sono problemi su tutti gli aspetti della comunicazione, quali le difficoltà nel capire ed usare le espressioni del viso, i gesti espressivi, le posture e gli atteggiamenti del corpo e, se il linguaggio verbale è presente, vi sono, comunque, problemi sul significato (semantica) e sugli aspetti pragmatici (comprensione sociale e uso del linguaggio a scopi sociali). Perciò è la comunicazione più che il linguaggio ad essere intaccata nell'autismo.
Le compromissioni qualitative possono variare da atipie nella prosodia a difficoltà di modulare lo stile di conversazione in contesti diversi. I bambini più piccoli presentano  molo spesso difficoltà di comprensione. Alcuni bambini possono non rispondere al loro nome quando li si chiama. Molti bambini presentano un comportamento comunicativo molto caratteristico (definito protorichiestivo) ossia usare la mano dell’interlocutore per ottenere uno scopo o un oggetto desiderato. Molti bambini tendono ad organizzarsi da soli per non porre richieste all’ambiente e risultano molto autonomi.
In presenza del linguaggio verbale i bambini sembrano, però,  incapaci ad avviare o mantenere una conversazione. Il flusso dell’eloquio è monotono, ossia privato dell’enfasi che sottolinea e accompagna  i significati degli enunciati. Possono usare ecolalie (ripetizioni automatiche), neologismi (parole inventate), inversioni dei pronomi.
I bambini con DSA presentano difficoltà nell’uso dei gesti deittici (indicare, dare e mostrare). Alcuni bambini tendono a non usare, in giochi di finzione, pupazzi, animali o bambolotti, oppure  li utilizzano meccanicamente e in modo ripetitivo senza “fare finta” che compiano azioni. Altri bambini con adeguate competenze cognitive e verbali riescono ad inventare mondi fantastici i quali, però,  tendono ad essere l’unico schema ripetitivo di gioco. C'è poca creatività anche se i bambini più dotati possono manifestare vari livelli di immaginazione. Per i bambini con autismo può essere difficile operare una distinzione fra realtà e fantasia. E' come se non riuscissero a distinguere le immagini mentali dalle immagini prodotte dalla percezione dell'ambiente circostante.

Comportamenti, attività e interessi ripetitivi,  ristretti e stereotipati

Alcuni bambini presentano interessi insoliti ed intensi riguardanti certi oggetti o certe attività. Altri sono assorti da rituali e routine fissi e presentano una forte preoccupazione per l’immodificabilità delle situazioni familiari e scolastiche; ogni minimo cambiamento rischia di provocare, nel bambino, intense reazioni comportamentali ed emozionali. Comunemente, nei bambini con DSA, si osservano comportamenti ripetitivi (ad esempio, oscillazione continua del busto, manierismi motori, sfarfallio delle mani, allineamento di oggetti). Le anomalie sensoriali presenti in questi bambini riguardano le reazioni e le preoccupazioni manifestate di fronte a stimoli uditivi, tattili, visivi.

ALTRI DISTURBI MEDICI A VOLTE ASSOCIATI ALL’AUTISMO
Circa il 70% delle persone con DSA presenta altri disturbi medici, evolutivi o psichiatrici associati.
  • Disturbo di Linguaggio
  • Disabilità Intellettiva e perdurare fin oltre l’adolescenza.
  • Epilessia
  • Condizioni genetiche
  • Problemi Gastrointestinali
  • Disturbi del sonno
  • Disturbi psichiatrici
  • Deficit Dell’attenzione/Iperattività (ADHD)
  • Disturbo D’ansia Generalizzato.
SELETTIVITA’ ALIMENTARE  E IPERSENSORIALITÀ NEI DSA
Appare di frequente nei bambini con DSA una scarsa o una forte reattività ai vari stimoli sensoriali di tipo visivo, uditivo, tattile, olfattivo o gustativo.
Alcuni stimoli possono essere percepiti come molto sgradevoli e fonte di forte disagio da bambini con DSA. Ad esempio, può capitare che intonare “Tanti auguri” ad un compleanno, possa provocare reazioni di aggressività o urla nel bambino.
Questa condizione, definita ipersensibilità sensoriale, fra i tanti comportamenti problematici può causare un disturbo della nutrizione che si manifesta come selettività alimentare. I bambini con autismo presentano un’estrema rigidità nella scelta degli alimenti che ne determina l'assunzione di un numero con un rifiuto ad accettare cibi nuovi in base alla loro consistenza, odore, colore, particolare presentazione, preparazione specifica, rituali da mettere in atto durante il pasto. Questa selettività alimentare incide in modo negativo sia sul benessere del bambino che di tutta la famiglia. Poiché tale comportamento risulta particolarmente pervasivo è necessario affrontarlo e trattarlo. Numerosi studi documentano come gli interventi terapeutici cognitivo-comportamentali siano quelli con maggiore evidenze di riuscita.

INTERVENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE
Le recenti Linee guida «Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti» a cura del Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità (SNLG-ISS n.21 2011) evidenziano che i trattamenti che hanno dato maggiore prova di efficacia (evidencebased) sono quelli ad indirizzo comportamentale, cognitivo-comportamentale e psicoeducativo, di tipo precoce e intensivo. Dal momento che l'autismo è un disturbo eterogeneo che influenza più sistemi, e dal momento che gli stessi bambini hanno esigenze diverse in momenti diversi del loro sviluppo, è improbabile che un metodo di intervento singolo sarà sufficiente in modo ottimale per tutti i bambini con autismo. E' importante, per via degli effetti della plasticità cerebrale, che l'intervento sia effettuato il più precocemente possibile.

TECNICHE E STRATEGIE DELL’INTERVENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE
RINFORZI
Una conseguenza rinforzante è un evento di stimolo che aumenta la probabilità che la risposta (bersaglio) si verificherà nuovamente in condizioni analoghe. L'uso sistematico e strategico del rinforzo è forse lo strumento più potente a disposizione degli analisti del comportamento. Per definizione, qualunque conseguenza del comportamento che aumenta la probabilità che il comportamento si manifesti nuovamente è un rinforzo. I rinforzi influiscono sempre sul comportamento con il quale sono contingenti, aumentando le probabilità che comportamenti analoghi si manifestino di nuovo. Per essere efficace il rinforzo deve essere conseguente a quanto succede. Questo significa che si deve richiedere al bambino di impegnarsi in un comportamento desiderato per ricevere una conseguenza potenzialmente rinforzante. Se la persona riceve il rinforzo quando non si impegna nel comportamento bersaglio, la procedura non funzionerà. Bisogna sempre richiedere al bambino di guadagnarsi il rinforzo impegnandosi nel comportamento. Per essere efficace, un rinforzo deve essere somministrato durante o immediatamente dopo il comportamento bersaglio. Più è lungo l'intervallo di tempo fra il comportamento e la somministrazione del rinforzo, meno facilmente si incrementerà il comportamento. Se la conseguenza di un comportamento si presenta in modo immediato, coerente e contingento e non aumenta la frequenza del comportamento che segue, non è un rinforzo in quel contesto. L'ultimo comportamento esibito prima di ricevere il rinforzo è quello suscettibile ad essere incrementato. Per esempio, un bambino risponde correttamente, e mentre gli state somministrando un rinforzo alimentare, improvvisamente batte le mani. Il comportamento di battere le mani è il comportamento che è stato rinforzato. In questo caso, è meglio soprassedere al rinforzo ed aspettare una prestazione migliore. Il rinforzo può essere sia positivo che negativo.
 
Sia il rinforzo positivo che negativo aumentano la frequenza della risposta. I termini "positivo" e "negativo" non si riferiscono all'effetto sul comportamento o all'esperienza soggettiva, ma descrivono invece l'azione applicata all'ambiente.
 
I rinforzi dovrebbero essere selezionati e personalizzati per ogni bambino a seconda delle sue preferenze, e differenziati in modo da motivare il bambino a dare le risposte migliori. Questo significa che risposte qualitativamente migliori riceveranno rinforzi più potenti. Rinforzi potenti aiutano ad insegnare un nuovo comportamento. Un comportamento deve essere rinforzato frequentemente. Inizialmente può essere necessario rinforzare il comportamento ogni volta che si verifica, una volta consolidatosi, ovvero se si verifica in modo affidabile e coerente, può di solito essere mantenuto con un programma intermittente di rinforzo

AIUTO (PROMPTING)
Un aiuto è uno stimolo supplementare usato per guidare la risposta desiderata. Si usa un aiuto per sopportare le prestazioni e per aumentare la probabilità che si verifichi un certo comportamento. L’aiuto permette al bambino di ottenere più rinforzi, diminuendo la frustrazione e aumentando la motivazione Le modalità di aiuto comprendono, in ordine decrescente di intrusività:  
  • aiuto fisico (accompagnare la mano)
  • aiuto gestuale (additare la risposta corretta)
  • modello del compito completato
  • aiuto verbale (suggerimenti verbali per eseguire il compito)
  • dimostrazione dell'esecuzione del compito
  • aiuto visivo (immagini che spiegano come eseguire il compito)
  • aiuto scritto (istruzioni scritte che spiegano come eseguire il compito)
  • stimolo intrinseco (l'esecuzione del compito è fortemente motivante per il bambino)

ATTENUAZIONE (FADING)
L'aiuto presenta lo svantaggio di indurre dipendenza. Per questo deve essere attenuato gradualmente passando dal più intrusivo al meno intrusivo, appena possibile. L'attenuazione di una consegna o di un aiuto innaturale permette al bambino di rispondere a stimoli più naturali.

MODELLAMENTO (SHAPING)
Comporta il rinforzo di approssimazioni successive ad un obiettivo comportamentale desiderato finché l'obiettivo è raggiunto. Per esempio, nell'insegnare a nuotare, attendere a dare il rinforzo che il bambino si decida ad attraversare a nuoto la piscina sarebbe una inutile perdita di tempo. E' più efficace al raggiungimento del comportamento desiderato (nuotare) rinforzare piccole tappe come galleggiare, battere i piedi, muovere le braccia, e cosi via, finché il bambino sia effettivamente in grado di nuotare. Per applicare lo shaping, si sceglie un comportamento realisticamente alla portata del bambino che si avvicini in qualche modo al comportamento bersaglio. Si rinforza in modo differenziale quel comportamento finché si verifica con frequenza. Una volta instaurata un'alta frequenza del comportamento, il criterio di rinforzo viene cambiato leggermente per ottenere un altro comportamento che rappresenti un'approssimazione più vicina al comportamento bersaglio. Si continua per tappe successive fino a raggiungere il comportamento bersaglio.
 
CONCATENAMENTO (CHAINING) :
  • in avanti
  • a ritroso

Il concatenamento in avanti comporta la frammentazione di un compito complesso in una sequenza di tappe e l'insegnamento della prima tappa per prima, poi della seconda, della terza, e così via.
Il concatenamento a ritroso comporta la frammentazione di un compito complesso in una sequenza di tappe e l'insegnamento dell'ultima tappa per prima, seguita dalla penultima, e così via.

ANALISI DEL COMPITO (TASK ANALYSIS)
L'analisi del compito facilita e motiva all'apprendimento, rendendolo più prevedibile e logico, favorendo la coerenza. Quando è usata come parte del programma di gestione del comportamento, la task analysis è particolarmente utile nel programmare momenti presumibilmente problematici, come le transizioni, le attività poco strutturate, ecc. Insegnamento Incidentale. L'insegnamento incidentale prevede di strutturare l'ambiente in modo da motivare il bambino a mettere in pratica il comportamento bersaglio desiderato, per esempio mettendo oggetti attraenti in vista ma fuori della portata del bambino, offrendo porzioni piccole o inadeguato di materiale in modo che il bambino sia costretto a chiederne ancora, pianificando le attività in modo che il bambino sia costretto a chiedere aiuto, sabotando l'attività in modo che il bambino sia costretto a richiedere il materiale che manca, introducendo un elemento di disturbo per distrarre il bambino dal compito o per interrompere l'attività, in modo che il bambino chieda di smetterla di prenderlo in giro, fare qualcosa che contrasti con le aspettative del bambino (per esempio: in una giornata fredda dirgli "prendi la tua borsa del nuoto e usciamo a fare un bagno"). La strutturazione dell'ambiente motiverà il bambino ad acquisire la competenza.

USO DEI SOFTWARE IN TERAPIA
Durante l’intervento terapeutico con il bambino, presso il nostro studio, vengono utilizzati numerosi e aggiornati software. Questi strumenti, concepiti e realizzati in base alle più recenti ricerche scientifiche riguardanti i molteplici disturbi dell’età evolutiva, in ambito cognitivo e metacognitivo, del linguaggio, emotivo-relazionale e dell’apprendimento, hanno la caratteristica di:
  • velocizzare i processi di apprendimento del bambino
  • offrire un’ampia gamma di attività
  • implementare attività selezionate e mirate
  • aumentare l’attenzione
  • monitorare i progressi del bambino con parametri più precisi
  • rendere accattivanti, coinvolgenti e motivanti le attività
  • mantenere l’aspetto ludico della terapia attraverso le espressioni dei vari personaggi animati protagonisti dei giochi didattici
  • apprendere l’uso del computer

TGC: TERAPIA DI GIOCO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE IN ETÀ PRESCOLARE
I principali contributi della TGC consistono nella possibilità di coinvolgere positivamente   bambini in età prescolare e renderlo partecipante attivo al processo di cambiamento. Gli interventi cognitivi e comportamentali sono compresi in un paradigma di terapia di gioco in modo sistematico ed orientato al raggiungimento dello scopo da conseguire.
 
I dieci principi che rendono valido questo tipo di approccio  con i bambini piccoli si fondano sul fatto che la terapia si effettua sul modello educativo e  cognitivo dei disturbi emotivi, è breve e limitata nel tempo. Affinché  la terapia sia efficace è necessaria  una valida relazione affettiva con il bambino, condizione necessaria per poter strutturare la terapia e renderla direttiva al fine di risolvere il disagio. Anche il rispetto delle consegne che vengono impartite  a casa rientra fra i principi terapeutici.
Il ricorso a materiali educativi visivi e manipolabili serve a facilitare i processi di comprensione del bambino e a coinvolgerlo in attività stimolanti e divertenti

Efficacia della TGC
  • coinvolge il bambino nella terapia attraverso il gioco;
  • si focalizza sui pensieri, sui sentimenti, sulle fantasie e sull’ambiente del bambino;
  • propone strategie per lo sviluppo di competenze più adattive;
  • è strutturata, direttiva e orientata ad un obiettivo;
  • comporta l’impiego di tecniche empiricamente dimostrate (es. Modeling);
  • consente un controllo del trattamento.
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