Tic motori e vocali - Centro Ceral

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AREA CLINICA > Psicologia : Disturbi età evolutiva
DISTURBI DA TIC E SINDROME DI TOURETTE

Nel  2011 la European Society for the Study of Tourette Syndrome (ESSTS) ha pubblicato le prime linee guida europee della Sindrome di Tourette e altri disturbi da tic. I tic vengono definiti come movimenti improvvisi, ripetitivi e stereotipati o vocalizzazioni che coinvolgono  uno o più gruppi muscolari.
 
All’interno di questa classificazione, possono essere ulteriormente distinti come Tic Semplici o  Complessi e  Tic Motori o Vocali . I Tic motori semplici coinvolgono di solito un gruppo muscolare isolato  e si manifestano in una singola posizione anatomica. Per contro, i tic motori complessi si basano sul coinvolgimento di gruppi muscolari multipli, sono più lenti e più protratti nel tempo.

CRITERI DIAGNOSTICI
Classificazione del DSM 5. I Disturbi da tic comprendono quattro categorie diagnostiche distinte:
  • Disturbo di Tourette
  • Disturbo cronico da tic motorio o vocale
  • Disturbo da Tic  provvisorio
  • Disturbo da Tic non altrimenti specificato (NAS).

La diagnosi per qualsiasi disturbo da tic si basa su:
  • presenza di tic motori e/o vocali ( Criterio A )
  • durata ( Criterio B )
  • età di esordio ( Criterio C )
  • assenza di qualsiasi causa conosciuta come un’altra condizione medica o l’uso di sostanze ( Criterio D ).

I DISTURBI DA TIC SONO IN ORDINE GERARCHICO:
Il tic motorio cronico o tic vocale e la Sindrome di Tourette riflettono condizioni più persistenti in cui sono presenti tic frequenti per almeno 12 mesi. Affinché si possa effettuare  una diagnosi di Sindrome di Tourette, deve essere accertata una storia di tic motori multipli e almeno un tic vocale, anche se questi tic possono non verificarsi simultaneamente. La localizzazione dei Tic, il tipo, la frequenza e la gravità possono variare nel corso del tempo, tuttavia, i tic devono emergere prima dei 18 anni.
I Tic aumentano in generale in concomitanza con eventi stressanti od emotivamente molto coinvolgenti; possono aumentare anche in condizioni di relax, mentre le attività che richiedono un’attenzione focalizzata li fanno diminuire.

ANDAMENTO
L’età media di esordio è 5 anni, sebbene più del 40% dei soggetti sviluppi i primi sintomi in età antecedente. I tic complessi, appaiono generalmente, più tardi rispetto a quelli semplici, come i tic vocali seguono solitamente quelli motori. Nella maggior parte dei pazienti il periodo di esacerbazione dei tic è compreso tra gli 8 e i 12 anni, per stabilizzarsi durante durante il periodo adolescenziale. Dopo i 18 anni si assiste, in genere, ad una riduzione dei tic sia per intensità che per frequenza.

ASSESSMENT IN ETÀ EVOLUTIVA
  • osservazione
  • analisi funzionale
  • colloquio clinico con i genitori e con il bambino
  • strumenti di indagine standardizzata (questionari, scale, schede di monitoraggio)

Il colloquio clinico con i genitori è utile per:
 
  • ricavare dati descrittivi sul disagio del bambino e su come essi stessi  lo percepiscono;
  • ricavare informazioni sul loro possibile  ruolo nell’evoluzione e/o  nel mantenimento del problema;
  • Individuare insieme interpretazioni del problema, atteggiamenti irrazionali, comportamenti inadeguati e loro risorse;
  • considerare il problema del bambino secondo un’ottica cognitivo-comportamentale.

Il colloquio clinico con il bambino o l’adolescente ha la funzione di:  
 
  • aiutarlo a  comprendere   il ruolo del terapeuta;
  • comprendere  come il bambino percepisce il disagio;
  • ricavare informazioni sulla situazione in cui si manifesta il problema  e sulle conseguenze;
  • giungere ad una prima individuazione  del problema;
  • definire gli obiettivi da raggiungere attraverso la  relazione di aiuto.

CARATTERISTICHE PRINCIPALI DI ALCUNI  TIPI DI TRATTAMENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE PIÙ EFFICACI
 
Le terapie ad indirizzo cognitivo comportamentale con i bambini e gli adolescenti possono affrontare in modo mirato le varie situazioni in cui l’ansia si manifesta con tecniche comportamentali e cognitive. Vengono utilizzate tecniche di rilassamento per  abbassare lo stato di tensione generale.
 
Nel trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo viene utilizzato un protocollo che prevede l’impiego  delle seguenti procedure:
  • parent-training
  • psicoeducazione con i genitori e con il bambino
  • pratica massiva/negativa
  • Habit  Reversal Training (HRT)
  • Automonitoraggio
  • Condizionamento Operante
  • Esposizione e Prevenzione della Risposta (ERP).
  • training sull’autostima e sull’assertivita’
  • desensibilizzazione sistematica
  • messa in discussione dei pensieri disfunzionali
  • training per favorire l’implemento di abilità sociali
  • tecniche di  rilassamento
  • autoistruzioni e uso di affermazioni positive.

Pratica massiva/negativa. Si richiede di mettere in atto in modo volontario, ripetuto, rapido ed intenso i movimenti tipici dei tic nella maniera più realistica possibile, per determinati periodi di tempo intervallati da periodi di riposo, preferibilmente di fronte allo specchio. La persona sviluppa inibizione reattiva dei tic a causa della stanchezza muscolare dovuta all’esecuzione dei movimenti.

Reversal Training (HRT). Costituisce il trattamento psicologico d’elezione per il disturbo. Si tratta di un insieme di tecniche, appartenente alla scuola cognitivo-comportamentale. L’obiettivo è acquisire consapevolezza dei premonitory urge e trigger scatenanti i tic, della natura della sintomatologia stessa e delle conseguenze che ne derivano. Gli effetti sono visibili sull’intensità sintomatologica e sulla frequenza dei tic e si esclude che vi sia una sostituzione del sintomo con la risposta alternativa appresa.
  • riconoscere e monitorare i momenti che elicitano tic;
  • utilizzare tecniche di respirazione
  • rilassare e contrarre muscoli alternativi a quelli utilizzati nei tic
  • rinforzo dei nuovi comportamenti appresi tramite token economy techniques per incentivare i progressi terapeutici
  • graduale autonomia nell’esecuzione delle tecniche HRT.
  • training specifici su Autostima – Assertività per potenziare le capacità relazionali della persona e ridurre il disagio.

Automonitoraggio. Con il termine “automonitoraggio” s’intende una tecnica psicologica che prevede la registrazione dei sintomi da parte del paziente per mezzo di un contatore elettronico o un diario. Lo scopo è l’identificazione delle situazioni e dei momenti della giornata in cui è più probabile che si manifesti un tic. È parte integrante della tecnica di Habit Reversal; per contro se usato come terapia indipendente ha effetti temporanei.

Condizionamento Operante. Manipolazione delle contingenze situazionali affinché gli intervalli di tempo in cui sono assenti i sintomi ticcosi venga rinforzati venga  ignorata la manifestazione dei tic.

Tecniche di rilassamento: rilassamento muscolare progressivo monitorato dall’apparecchio di biofeedback.

Esposizione e Prevenzione della Risposta (ERP). Il programma di terapia include incontri con la famiglia per condividere comportamenti  efficaci da attuare per sostenere la persona nel praticare gli esercizi di intervento comportamentale appresi durante le sedute.

USO DEI SOFTWARE IN TERAPIA
 
Durante l’intervento terapeutico con il bambino, presso il nostro studio, vengono utilizzati numerosi e aggiornati software. Questi strumenti, concepiti e realizzati in base alle più recenti ricerche scientifiche riguardanti i molteplici disturbi dell’età evolutiva, in ambito cognitivo e metacognitivo, del linguaggio, emotivo-relazionale e dell’apprendimento, hanno la caratteristica di:
 
  • velocizzare i processi di apprendimento del bambino
  • offrire un’ampia gamma di attività
  • implementare attività selezionate e mirate
  • aumentare l’attenzione
  • monitorare i progressi del bambino con parametri più precisi
  • rendere accattivanti, coinvolgenti e motivanti le attività
  • mantenere l’aspetto ludico della terapia attraverso le espressioni dei vari personaggi animati protagonisti dei giochi didattici
  • apprendere l’uso del computer

TGC: TERAPIA DI GIOCO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE IN ETÀ PRESCOLARE
 
I principali contributi della TGC consistono nella possibilità di coinvolgere positivamente il bambino in età prescolare e renderlo partecipante attivo al processo di cambiamento. Gli interventi cognitivi e comportamentali sono compresi in un paradigma di terapia di gioco in modo sistematico ed orientato al raggiungimento dello scopo da conseguire.
I dieci principi che rendono valido questo tipo di approccio  con i bambini piccoli si fondano sul fatto che la terapia si effettua sul modello educativo e  cognitivo dei disturbi emotivi, è breve e limitata nel tempo. Affinché  la terapia sia efficace è necessaria  una valida relazione affettiva con il bambino, condizione necessaria per poter strutturare la terapia e renderla direttiva al fine di risolvere il disagio. Anche il rispetto delle consegne che vengono impartite  a casa rientra fra i principi terapeutici.
Il ricorso a materiali educativi visivi e manipolabili serve a facilitare i processi di comprensione del bambino e a coinvolgerlo in attività stimolanti e divertenti.

Efficacia della TGC
  • coinvolge il bambino nella terapia attraverso il gioco;
  • si focalizza sui pensieri, sui sentimenti, sulle fantasie e sull’ambiente del bambino;
  • propone strategie per lo sviluppo di competenze più adattive;
  • è strutturata, direttiva e orientata ad un obiettivo;
  • comporta l’impiego di tecniche empiricamente dimostrate (es. Modeling);
  • consente un controllo del trattamento.
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